DRG结算数据分析简析

　　说近点，DRG2.0推进通知里，关于“健全完善谈判协商机制”提到“建立医保支付方式改革专家组，由临床医学、医保管理、统计分析、药学等方面的专家共同组成，为当地支付方式改革提供技术支撑”，其中，重点说到了统计分析专家。

　　通知还提出“建立医保数据工作组”，“数据工作组配合地方医保部门及时、全面、准确通报本地区医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等，促进医保数据和医疗数据共享共通，形成共同治理、良性互动的良好改革氛围。”

　　前两天国家医保局刚印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》的通知中，第三十三条中提出“医保部门应加强对按病种付费管理运行成效的监测评估，从医保可持续、医疗增效能、群众得实惠等不同维度进行综合评价，客观全面反映改革成效，及时总结发现问题，为医保支付政策调整提供依据。国家层面完善按病种付费可视化监测，推动实现病种结算结果可比较可分析。”

　　以上从要求上，理论上充分说明了对DRG结算数据进行分析、比较的必要性，一方在DRG付费运行时，通过分析，提炼出有效指标，进行必要的监测评估，需要对医疗机构进行监管的则下手监管，需要对政策进行调整的就动手调整。另一方面，支付标准的测算测算也依赖于数据的统计分析，最终作为购买方的医保局，也应数据统计办法将基金运行整体情况、医疗机构费用情况等通过数据工作小组通报出去。

　　包括：不同险种下，当月基金的支出、累计支出，及其对于预算来说进度情况，比如运行半年，基金支出是预算的30%，那么基金支出可控，但要考虑是否住院人次骤减，如果基金支出大于预算的80%，要怀疑支付标准测算的准确性，当然以上指标还可以通过同比去年进行比较和分析。

　　另一方面，对于医保部门来说，居民的基金的现金流存在“集中缴费期充裕，非缴费期紧张”的特点，导致基金可能在年中（6~9月）面临支付压力，因此合理的基金运行情况进行动态监测，当结余低于一定阈值时，提前采取风险管控措施。

　　包括不同险种下，住院的人次和费用分析，再结合门诊人次分析门诊住院人次比，看住院人次是否适时向门诊转移。再看次均费用是否下降，还是较往年增速放缓。进一步下钻到按医疗机构等级分析，按龙头医院分析等。

　　支付比是DRG支付标准和按项目总费用的比值，如果大于100%，则表示所谓的医院“盈利”，小于100%，则表示所谓的医院“亏损”，当然严谨点说，还得看医院花的具体成本。支付比能比较简单粗暴的核查支付标准测算的准确性。可以从险种、医院等级、各医院、各MDC、ADRG、DRG等维度分析支付比，建议将季度的特例单议补偿基金预估后再测算支付比，个人认为如果支付比小于85%，还是要进一步分析下原因。

　　CMI是次均的权重，次均病例的权重高，代表治疗难度大。可以按医院等级、各医院维度进行分析。时间消耗指数和费用消耗指数，是以整个统筹区水平为基础，对各医疗机构的时间消耗、费用消耗程度进行衡量和对比，如果指数高，代表住院时间偏长，费用偏高，还是要关注此类医院。

　　权重低的、不伴和并发症的等病组病例数是否下沉二级、一级医疗机构，遴选一些病组，核查其分布的情况，也可以同比去年情况，查看病组的迁移变化。

　　在获取到充分的费用明细基础上，可以统计医疗费用中，各个费用项目的占比情况，包括药占比、检查费用占比、治疗费用占比等，分析各占比分布是否合理，及同比去年占比的增减。

　　从患者角度分析，医疗费用中，个人负担比的占比情况，核查医疗机构是否通过控制成本，积极使用集采耗材等办法，降低了医疗总费用，也降低了患者个人负担。

　　统计特例单议申请病例数，及审核通过的病例数、补偿基金等情况。分析病例数占比、基金占比，及适时预估当年补偿基金。

　　《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知 医保办发〔2024〕9号》

　　为什么要说数据分析，为啥要提炼监测指标？说近点，DRG2.0推进通知里，关于“健全完善谈判协商机制”提到“建返回搜狐，查看更多